1. nov, 2015

Att tappa arslet

Kerstin Ekman skriver i sin bok Händelser vid vatten om ”den forna femmilsmästaren som tappat arslet”. Mannen var i femtio års åldern och det hade blivit påtagligt tomt i jeansen där bak. Däremot hade det blivit en mage där fram som livremmen tvingats lägga sig på undersidan av. Om man ser sig om ser man många både män och kvinnor som tappat arslet. Många är nog inte klara över det, arslet sitter där bak och av olika anledningar väljer man att se bort ifrån det som händer där. Omärkligt förvandlas våra kroppar eftersom åren går, att processen går så sakta kan också vara orsaken till att vi inte riktigt uppmärksammar den. Det är som någon sagt heller inte så lett att se hur bilen ser ut utanpå när man sitter inuti den. Resultatet blir i sin mest tydliga form att kvinnor blir päronformade med tunna armar och ben. Männens armar och ben blir lika tunna men överkroppens mest påtagliga förändring karakteriseras av ett ökat midjemått.   De mänskliga försvarsmekanismeran kan skapa olika föreställningar som slätar över och skönmålar denna process. ”Jag väger det samma som för trettio år sedan” kan någon stolt säga. Det kan vara sant för fläsket där fram kompenserar för förlusten där bak. Nu är det inte bara sätesmuskulaturen som minskar med åren, det handlar om hela kroppens muskulatur. Någon gång under livet växlar förhållandet mellan fläsk och muskler så att medan man tidigare kunde ha sin mesta vikt i muskler övergår detta till att fettet tar över. Fenomenet heter Sarkopeni och betecknar en kontinuerlig minskning av muskelmassa från ca 30 års ålder. (Sarcopenia av grekiskan sarx=kött och penia=brist/förlust)  Från femtio till sextio år är denna nedgång 1-2% per år och där styrkan minskar motsvarande med ca 1,5% per år. Från 60 års ålder sker minskningen av muskelmassa med hela 3 % per år.

En forskningrapport pekar på att förlusten i styrka är för stor till att bara vara förorsakad av minskad muskelmassa och man konkluderar med att det också sker en nedgång i muskulaturens kvalité (http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs13539-010-0014-2)

 Följderna av denna minskning är mycket allvarliga med bland annat ledbesvär, viktuppgång och som följd av denna diabetes. Möjligheterna att vara fysiskt aktiv minskar och då följer en rad problem relaterade till hjärta och kärl.

Lite forskning

Det konstateras att sarkopeni är lite uppmärksammat och lite studerat vilket är underligt med tanke på de nämnda konsekvenserna. Redan 1931 beskrevs problemet av Macdonald Critchley . Problemet beskrevs ingående av Nathan Shock under 70 talet. Men man ansåg inte att problemet blev taget på allvar och på ett möte i 1988 ansåg man att skälet bland annat var att fenomenet med muskelsvinn inte hade något namn. Man enades då om att använda termen sarkopeni.  http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs13539-010-0014-2

Sedan dess har det forskats en del men i förhållande till andra förändringar och problem med våra kroppar är det ganska magert. Skälen som nämns är bland annat att sarkopeni inte är en diagnos eftersom det är ett fenomen som drabbar alla i större eller mindre grad och räknas som et led i det naturliga åldrandet. När det inte handlar om en diagnos är de sponsrande läkemedelsföretagen inte speciellt intresserade. Varje diagnos skall ha ett läkemedel och denna koppling är helig för läkemedelsföretagen för utan den vet de att de inte får sålt sina produkter. Nu börjar en diagnos att användas i litteraturen men då handlar det om förhållanden som ligger utanför det normala variationsområdet.  För den som försöker sätta sig in i litteraturen blir detta förvirrande eftersom vissa författare håller sig till den snävt definierade diagnosen, medan andra diskuterar den muskelminskning som drabbar alla. Förhållandet blir inte enklare av att det än så länge inte finns någon riktig enighet om hur diagnosen skall definieras.  Eftersom det häftar så många motsägelser och problem med diagnosen vill jag i det följande hålla mig till att diskutera sarkopeni som ett allmänt fenomen och som vi alla behöver förhålla oss till.

Ett annat skäl till att forskarna inte varit intresserade kan vara att man sett på denna process som en naturlig och oundviklig del av åldrandet i och med att det inte funnits idéer om hur processen på något sätt skulle kunna bromsas. I takt med att det vuxit fram en kunskap om hur fysisk träning kan påverka förloppet har också intresset börjat öka.

Muskulaturen

Enkel beskrivning av muskulaturen i kroppen finns här:

http://www.1177.se/Stockholm/Tema/Kroppen/Rorelseapparaten/Muskler-och-senor/?ar=True

Varför leder sarkopeni till viktuppgång?

Hur går det då till att sarkopeni leder till viktuppgång? Varför fick ”den forna femmilsmästaren” en kalaskula samtidigt som han tappade arslet? Svaret är mycket enkelt och lett att begripa. Sarkopeni leder till nedsatt ämnesomsättning därför att mindre muskulatur behöver mindre energi. Den elektriska aktiviteten som alltid finns i muskulaturen och som ger den tonus, d.v.s. spänst och spänning, kräver en konstant tillförsel av energi antingen man er vaken eller sover, arbetar eller vilar. Medan däremot fettet har minimal förbrukning.  Man räknar med att minskad ämnesomsättning med åldern, BMR (Basal metabolic rate), nästan uteslutande är en följd av sarkopeni. Våra matvanor är emellertid inte lätta att ändra på. Vi tenderar att äta oförändrat långt efter att vi egentligen skulle ha minskat mängden. Om vi inte ändrar matvanorna i takt med muskelsvinnet, vill vi ovillkorligen gå upp i vikt. Eftersom processen böjar redan i trettioårsåldern behöver justeringen börja redan där men det är gärna den acceleration som sker vid 50 och 60 som är svårt att parera för. Här finns gott om onda cirklar att hamna i. En typisk följd av muskelsvinnet är att gånghastigheten minskar. Det vill säga att antingen man går springer, cyklar eller simmar går det långsammare och långsammare.  Denna typ av motion kan med andra ord inte hindra processen, kroppen anpassar sig och sänker farten. Detta leder till att man förbränner mindre och vikten ökar fast man tycker man är duktig och motionerar lika lång tid som tidigare.

Att det går långsammare när man springer beror inte bara på att muskelstyrkan i benen minskar. Minst lika viktig är att själva motorn, hjärtmuskeln som förlorar kraft på samma sätt. Minskningen av maxpuls är en klar måttstock. Maxpuls beräknas till 220 minus ålder och då kommer man fram till en procentuell minskning av samma grad som för muskulaturen i övrigt.

Kroppens leder

Medan hela kroppen förlorar muskelmassa och att speciellt alla leder påverkas, verkar det vara problem med knäleden i from av artros som är den mest studerade.

 ”Vid varje steg, rörelse eller lyft utnyttjas musklernas förmåga att bromsa upp den belastning som läggs på våra leder. Detta skyddar lederna. En svag muskel och dålig koordinerad rörelse ökar därför risken för överbelastning på leden. Vid artros föreligger ofta en försvagad lårmuskel. Om överbelastningen av brosket blir långvarig skadas glidytorna långsamt och broskvävnaden bryts ned. Detta leder till gradvis broskförlust med stor risk för försämrad funktion och smärtor.”  http://www.netdoktor.se/artros/artiklar/artros/

Lårmuskulaturen med den fyrhövdade muskeln Quadriceps är kroppens största muskelgrupp som speciellt stödjer knät och sörjer för att brosket i leden belastas på ett jämnt och riktigt sätt. Sarkopeni är orsaken till försvagningen av denna och som efterhand leder till artros. Att det samtidigt sker en viktuppgång gör inte saken bättre. Övervikt räknas som en av de största riskfaktorerna för knäartros. Här är det lett att blanda samman orsak och verkan och olika processer. Många får sina problem med höfter och knän  i femtioårsåldern eller senare. Då säger man gärna att det handlar om förslitning. Mitt knä är utslitet säger doktorn och det enda han har att hjälpa mig med är en ny knäled när tiden är mogen. Samtidigt har muskulaturen minskat i styrka och erbjuder knät för dåligt stöd med fel belastning som följd. I och med denna snedbelastning börjar en nedbrytning av brosket då kan man på ett sätt tala om slitage men slitaget är inte det primära och det är inte en följd av att man slitit tungt men en följd av minskad muskelmassa och nedsatt styrka. Ordet slitage ger dessutom helt felaktiga associationer, man tror att man måste vara försiktig och inte belasta ytterligare men då är man genast inne i den onda cirkel som leder till ytterligare försvagning och ytterligare nedbrytning.

Åldrandet

Biologiskt åldrande är inte längre ett olöst problem skriver Leonard Hayflick i en artikkel.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1196/annals.1395.001/abstract?userIsAuthenticated=false&deniedAccessCustomisedMessage=

Allt talar för säger han, att det inte är generna som driver åldringsprocessen men det är den långsamma nedbrytningen av molekylernas ordning som är orsaken till åldrandet. Detta är en process som följer samma lagar som gör att allt annat åldras både i den materiella och i den biologiska världen. Hayflick utgår ifrån de termodynamiska lagarna som styr denna nedbrytning genom en process som kallas entropi. Entropi är ett så viktigt begrepp i detta sammanhang att det behöver en mera ingående förklaring. När James Watt uppfann ångmaskinen 1769 inledde han en ny ära i mänsklighetens historia. Ångmaskinen kunde gå av sig själv utan hjälp från hästar eller människor. Problemet var bara att på samma sätt som hästen behöver hö eller havre behöver ångmaskinen kol. Många uppfinnare började leta efter möjligheten att skapa en maskin som kunde klara sig utan drivmedel, en evighetsmaskin eller perpetuum mobile.  För fysiken blev det nödvändigt att komma fram till en djupare förståelse av ångmaskinen. Maskinen var nämligen inte utvecklat utifrån en sådan teoretisk förståelse men utifrån en praktisk uppfinnares sans för att nyttiggöra sig naturens krafter. Efterhand kunde man beskriva de fysikaliska lagar som styrde processen, den första termodynamiska lagen sade att energi inte kan gå till spillo men bara gå över i andra former. I och med detta borde det vara möjligt att konstruera en evighetsmaskin, man skulle kunna ta vara på denna andra form för energi och använda den på nytt. Men den andra termodynamiska lagen gör detta omöjligt i och med att den säger att energi ganska visst inte försvinner men bara går över i andra former men den går över i ständigt mera oanvändbara former. Det går alltid i den riktningen och för varje energiomvandling blir energin mindre användbar.  I stor skala innebär den andra termodynamiska lagen att universum hela tiden förlorar sin spänning. Skillnaden mellan det kalla och det varma jämnas ut, universum går mot en utjämning och en ljummenhet.  För att förklara detta på en enklare nivå kan man se på hur molekylerna kan vara ordnade i ett kök. De varma snabba molekylerna håller sig kring spisen och elementen under fönstret. De kalla långsamma molekylerna befinner sig i kylskåpet. Så länge strömmen är påkopplat är molekylerna till en viss grad ordnade. Stänger vi av strömmen vill temperaturskillnaderna jämnas ut och molekylerna kommer att fördela sig tillfälligt. När spänningen mellan varmt och kallt försvinner får vi med andra ord ett kaotiskt tillstånd bland molekylerna vilket också hela universum går i riktning av. En ständig process som pågått sedan The Big Bang. Det är denna process som i fysiken kallas entropi.  Livet försöker skapa en motkraft till denna nedbrytande process och man kan som den franska filosofen Henri Bergson definiera livet så ett det skiljer sig från den döda materien genom att det alltid vill försöka motverka entropin och nedbrytningen och skapa växt och utveckling.  Förståelsen av denna mekanism kom inte förrän 1953 när forskarna Crick och Watson upptäckte DNA molekylen, De kunde visa att DNA molekylen finns i alla våra celler och bär hela den genetiska koden för vårt arv.

Se min bok om Henri Bergson:  http://www.anfinset.se/page:57406BC5-4A92-4D45-A1B9-8D7AF1F5FFB1"padding: 0px 0px 22px; margin-bottom: 0px; text-align: left; color: rgb(0, 0, 0); font-family: Lato; font-size: 16px; letter-spacing: 0px; line-height: 1.2; font-weight: normal; font-style: normal; text-decoration: none solid rgb(0, 0, 0); text-shadow: none; text-transform: none; direction: ltr;" class="textnormal">Hayflick menar att nedbrytningen i åldringsprocessen följer den andra termodynamiska lagen. Generna har kraft att upprätthålla ordningen till en viss gräns men måste efterhand ge vika för den starka entropiska kraften. Det är dessutom inte i deras intresse att fortsätta hålla i mot efter at individen har fortplantat sig. Då är det nästa generation som är värd att satsa på för att föra arten vidare. DNA molekylen, ”det själviska genet” som evolutionsbiologen Richard Dawkins kallade det, är uteslutande inriktad på sin egen framgång och hittar denna bäst i att låta nya generationer ta över. Då kan alltid en eller två individer bli till flera. Tanken att det skulle finnas en inbyggd genetisk klocka som mäter ut vår tid är med andra ord felaktigt. Urverket kan bara användas som en bild där klockan går så länge fjädern är uppspänd men eftersom den förlorar sin kraft stannar klockan.

Den nedbrytande entropiska kraften syns tydligt i fenomenet sarkopeni. Den onda cirkeln som sakta pågår till slutet består i att försvagningen leder till mindre aktivitet vilket leder till ytterligare försvagning osv. Sakta men säkert jämnas spänningarna ut på samma sätt som i bilden med köket tills energin helt upphör och inte längre kan hålla kroppens molekyler i en ordning. Döden är det tillstånd där kroppens molekyler har gått tillbaka till den döda materiens oordning.

Om den näst sista gubben hade tränat lite mera och minskat vikten hade kanske den sista gubben kunnat gå lite rakare.

För människan så väl som för alla andra djur följer livet en kurva som först strävar brant uppåt, sedan planar den ut en tid för att till sist gå ner till den punkt där livet har fått ge efter för entropins nedbrytande kraft. För alla andra djur är detta livets gång och oundvikligt. Det är lett att ge efter för det negativa i denna betraktning och resignerat konstatera att så är livet, vi blir svagare och svagare, får flera och flera besvär tills rollatorn och sängen tar hand om oss. Men det finns en kraft i oss människor som de andra djuren inte har. En kraft som härrör ur det mest typiska vid det att vara människa. Det är kraften och förmågan att se oss själva och kunna föreställa oss framtiden och därmed också kunna påverka den. Vi kan till ex ställa oss i ett förhållande till fenomenet sarkopeni och fråga oss om det finns något vi kan göra för att motverka den långsamma förändring av våra kroppar som muskelsvinnet medför. Frågeställningen är inte ny, människan har till alla tider experimenterat med livgivande bad, och med magiska örter och drycker försökt att motverka åldrandet. Det mesta av detta har inte ledd någon vart, förfallet har gått sin gilla gång ändå. Allmänt har man ändå förstått att om man lever ett gott liv, får tillräckligt med mat och slipper de svåraste fysiska umbärandena vill man leva längre och få en bättre ålderdom. Så kan man också konstatera att levnadsåldern har stigit med utvecklingen i samhället. När vi famlar och letar efter svar på frågor kring dessa förhållanden så blir det ändå vetenskapen som kan komma oss till hjälp. Vetenskapen sållar snabbt bort alla de lösningar som är baserade på vidskepelse och övertro. Livselixir av alla sorter och slag hamnar i soptunnan. Kvar blir nyttan av allsidig kost och framför allt motion. Några genvägar i form av piller eller andra snabba lösningar finns inte.

Framför allt är det motion som framstår som det viktigaste för att motverka sarkopeni och därmed alla de tråkiga följdverkningarna.

Walter Bortz är en framstående geriatriker som genom många år hävdat att sarkopeni är ett problem som delvis går att motverka. Bortz genomgående budskap, och som också är titeln på ett kapitel i hans bok, är ”använd den eller förlora den” (Use it or loose it). Detta gäller alla våra förmågor på både det emotionella, det kognitiva och det kroppsliga planet. Här skall vi emellertid fortsätta att koncentrera oss på följderna för muskulaturen och fenomenet sarkopeni. Walter Borz hade råkat ut för en olycka och brutit benet. Det gipsades och han fick behålla gipset i sex veckor. När gipset togs bort blev han förfärad över det som hade hänt. Det gipsade benet hade blivit så tunt på grund av förlorad muskelmassa att det knappt liknade det andra benet. Bortz blev därmed intresserad av den process som under så kort tid lett fram till denna synbara förändring. En förändring som sker hos alla oavsett ålder om benet inte används och inte belastas.  Men Bortz började också intressera sig för den naturliga nedgång i muskelmassa och som verkar gå sin gilla gång utöver den extrema förändring som Bortz ben utsattes för. Denna förändring verkar komma oberoende av om man rör sig normalt eller inte. Med normalt menar jag här att gå till affären, ut och gå en promenad med hunden, städa, springa till bussen och gå eller cykla till jobbet etc. Självklart är all aktivitet bättre än ingen aktivitet som fallet med Bortz gipsade ben visar men poängen här är att sådan vanlig aktivitet inte kan hindra den gradvisa nergång som sarkopeni innebär.

Se Bortz artikkel:

http://biomedgerontology.oxfordjournals.org/content/65A/4/382.full.pdf+html

I en studie undersökte man tre grupper i samma ålderskategori. (Genomsnitt 69 år)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8429405

Den ena gruppen bestod av människor med vanliga fysisk aktiviteter som beskrivits. Den andra gruppen bestod av människor som motionstränat de senaste 12-17  åren med cykling, löpning, simning etc.  Den tredje gruppen bestod av människor som styrketränat på gym. Mellan de två första grupperna kunde man inte se någon skillnad vad beträffar muskulaturens minskning. Däremot skilde den gruppen som bedrev styrketräning sig klart ut. Styrketräningen hade på et effektivt sätt motverkat utvecklingen av sarkopeni. Liknade forskningsresultat finns det gott om och det verkar ha etablerats en övertygelse bland forskare och aktörer på området att styrketräning är det bästa sättet att motverka sarkopeni. Därmed inte sagt att det är det ända sättet.  Av egen erfarenhet och genom min kontakt med andra som tränar och motionerar är min subjektiva upplevelse att cykling, fjällvandring och skidåkning kan ha liknande effekt. Förmodligen bör det då handla om belastningsnivåer utöver det vanliga, Att cykla kan till exempel ha effekt på den så viktiga lårmuskulaturen om man medvetet anstränger sig genom att använda hög växel och ta i ordentlig i uppförsbackarna med hög puls uppåt en timma några gånger i veckan.

Det är emellertid bara styrketräningen som har ett klart vetenskapligt stöd. Detta kan självklart förklaras med att det är lätt att värdera denna typ av träning. Vikter och repetitioner är variabler som är lätta att kvantifiera. Ut ifrån det sunda förnuftet måste man försöka bedöma om resultaten kan överföras till andra motionsformer. Intensiteten och belastningen bör vara den nödvändiga gemensamma nämnaren.

Så vi förstår att vi måste besöka gymmet och slita men hur skall man då bete sig när man väl är där? I de forskningsrapporter jag läser framgår genomgående att det handlar om att utsätta sig för hög belastning. Vanligt är att man föreslår att en övning utförs med en vikt som är 80 % av det man kan klara av en gång. Så gör man övningen 8 gånger, pausar och upprepar två gånger till. I ett inledningsskede kan det vara förnuftigt att använda lägre vikter så kroppen vänjer sig och man inte drar på sig skador. En del föreslår att man skall göra övningen i ett ganska högt tempo. Två till tre gånger i veckan är en vanlig rekommendation. Att sätta samman ett program som systematiskt förhåller sig till alla de stora muskelgrupperna i kroppen får man hjälp med av en van instruktör. Det bör med andra ord bland annat handla om framsida/ baksida lår, framsida/baksida överarmar samt axlar, rygg och mage. Och glöm inte sätesmuskulaturen!Ökningen i styrka  märks efter bara några veckor och då kan man successivt öka belastningen. Flera undersökningar pekar på att ökningen i styrka inte bara hänger samman med en ökning av muskulaturens volym, det är mycket som pekar på att det också handlar om en kvalitativ förbättring av muskulaturen.

Jag är för gammal säger du. Jag har aldrig gjort något sådant förut så det känns meningslöst att börja nu. Forskningen visar emellertid att det aldrig är för sent.

http://jn.nutrition.org/content/123/2_Suppl/465.full.pdf+html

I undersökningen som beskrivs i artikeln ovan hade man satt samman ett träningsprogram för institutionaliserade äldre män och kvinnor. (87-96 år gamla) Efter 8 veckor med träning hade styrkan i lårmuskulaturen ökat med i genomsnitt nästan 180 % och muskulaturens volym med i snitt 11 %. Denna ökning korrelerade med en motsvarande ökning i gånghastighet. Det resulterade också i en bättre förmåga att gå i trappor, resa sig från en stol etc. Fallolyckor som är frekventa i denna åldersgrupp minskar till följd av att balans och förmåga att hitta rätt position ökar med ökad styrka.

Piller, mat och kosttillskott.

Det finns inga mediciner som kan motverka sarkopeni och det finns heller inte så mycket som talar för att kosthållet kan påverka, i varje fall inte utöver allmänna rekommendationer om att det är viktigt att äta rätt.  Det ända som sticker ut är tillförsel av proteiner, detta har varit känt länge av de som styrketränat. Men det verkar vara speciellt viktigt för äldre att se till att man får i sig tillräckligt med protein eftersom förmågan att ta upp protein minskar med åldern.  På marknaden finns proteindrycker i alla former och färger men vad jag kan googla mig fram till verkar det vara fullt tillräckligt att se till att man äter ost och ägg och dricker mjölk. Speciellt verkar mjölkproteiner lätta att nyttiggöra sig. Man talar också om att man får bästa effekten genom att dricka mjölken i samband med träningen, inom en timma innan eller en timma efter. Eftersom det räcker mycket väl med en halv liter lättmjölk kan man ha denna i den obligatoriska dryckesflaskan som man har ändå har med sig- eller dricka ett glas innan och ett glas efter eller----.

Sammanfattning

Nedgången i styrka och muskelsvinn som beskrivits ovan påverkar människan på ett dramatiskt sätt eftersom hon blir äldre. Möjligheten att göra något med detta hänger helt samman med vår förmåga att se oss själva och besluta oss för att ta konsekvensen av det vi ser. Människans kreativitet aktiveras när hon ställer sig i förhållande till något, ser bristerna och bestämmer sig för att göra förbättringar. Så kan man också förhålla sig till sig själv. Vår karaktär och personlighet är delvis en följd av vårt genetiska arv men den är också skapad av oss själva genom denna vår förmåga att ställa oss i ett förhållande till oss själva och vilja förändra och bli något annat och mera än det vi är. Detta är en process som kan pågå hela livet och där vi ständigt kan ta upp oss själva till revidering. Ofta hindras detta av vår tendens att blunda och vägra att förhålla oss till verkligheten.  Psykoterapi måste om den skall vara framgångsrik förhålla sig till denna kreativa möjlighet men framför allt försvarsmekanismerna som hindrar oss ifrån att se oss själva. Se mitt kapittel i Dan Stivnes bok ”Ompröva livet”

http://www.anfinset.se/279100266

 Att se sig i spegeln och ta in bilden av de förändringar som håller på att förvandla ens kropp i en riktning som bara medför ständigt ökade problem är också smärtsamt och medför gärna att man blunder eller snabbt sätter på sig kläderna. Muskulaturen minskar, som en följd av detta minskar förbränningen och fettet lägger sig på mage eller höfter. Så småningom kommer följderna: Gånghastigheten minskar, hjärtat får för lite motion, kärlen förändras och blodtrycket stiger. Diabetes kan bli nästa problem. Den muskulatur som skall stödja alla leder i kroppen blir för svag och måste anstränga sig till det yttersta för att klara av sin uppgift vilket resulterar i överansträngningar med smärtor och inflammerade muskelfästen. Leden får för dåligt stöd, blir felbelastad och glidytorna börjar brytas ner.

Det räcker inte att någon annan ser att det går att göra något för mig, jag måste själv se det för det är bara då som den kreativa kraft jag har aktiveras och som gör att jag börjar göra rett saker. I det mesta av all välmenande information ser man bort i från problemet med människans förmåga att vägra att se sig själv. Man utgår i från att om man bara uttrycker sig tydligt och med bästa skärpa och logik vill människor ta till sig budskapet. Ibland leder detta hamrande på stängda dörrar bara till att dörrarna stängs ännu mer. Människor gör oftast heller inte som de blir tillsagda. Om en sjukgymnast säger att man skall göra vissa övningar så gör man kanske det ut av plikt några gånger. Men sedan blir det inte av om man inte klarat förvandla budskapet till något som angår en och som är en följd av att man samtidigt sett sig i spegeln och inte blundat. Man har sett något som man själv kan ta ansvar för och som blivit et led i ett kreativt arbete med att förändra och förbättra.